TARSALE TUNNEL SYNDROOM

Anatomie Retinaculum enkel

Er zijn meerdere retinacula op het scheenbeen en de voet aanwezig. Een retinaculum bestaat uit dwarse versterkingsvezels, welke vaak over spieren en/of pezen heen liggen om het geheel te versterken.

Aan de voorzijde van het onderbeen bevindt zich een retinaculum, die loopt over de strekspieren van de voet, het  retinaculum extensorum superius. Op de voetwortel, de wreef, ligt het retinaculum musculorum extensorum inferius. Aan de buitenzijde van de voet, bij de buitenste enkelknobbel bevinden zich het retinaculum musculorum peroneorum inferius en –superius. Deze retinaculi fixeren de pezen van de musculus peroneus longus en – brevis. Tenslotte is er een harde vezelstructuur, ofwel retinaculum, tussen de binnenste enkelknobbel en het hielbeen, het retinaculum musculorum  flexorum. Hierachter liggen de pezen van de diepe scheenbeenspieren.

Symptomen tarsale tunnelsyndroom

Aan de binnenzijde van de enkel bevindt zich een ‘tunnel’ gevormd door de mediale malleolus (binnenste enkelknobbel), het hielbeen (calcaneus) en het retinaculum flexorum. Het dak van deze tarsale tunnel wordt  gevormd door het retinaculum musculorum flexorum. In deze tunnel, onder het retinaculum musculorum flexorum, bevinden zich bloedvaten, de pezen van de m. flexor digitorum longus en de m. flexor hallucis longus en de nervus tibialis (zenuw). Deze zenuw ligt tussen de pezen en bloedvaten in en ligt hierdoor redelijk gefixeerd. Wanneer de druk in deze tunnel toeneemt kan de nervus tibialis geïrriteerd raken. De druk kan toenemen door verschillende zaken:

-       Doorgezakte voet naar pronatie-stand (naar binnen gekanteld)
-       Toename van het in het retinaculum aanwezige vetweefsel
-       Een verharding/fibrosering van het retinaculum
-       Veranderde stand door botveranderingen na bijvoorbeeld een breuk of enkelletsel.

Een geïrriteerde of beknelde zenuw zorgt vaak voor pijn, meestal ’s nachts en in rust. De tenen kunnen doof aanvoelen en er kan sprake zijn van een brandende pijn onder de voet en rond de enkel. Vaak zijn er tintelingen in de voetzool en in de tenen. De klachten nemen toe bij lang staan en/of lang lopen. De klachten worden meestal gedurende de dag erger.  ‘S nachts neemt de pijn vaak toe, waardoor patiënten wakker worden van de pijn. Ook kan er sprake zijn van een krampgevoel in de voorvoet. Het lopen op blote voeten of slippers wordt vaak als aangenaam ervaren.

De locatie van de pijn is afhankelijk van welk deel van de zenuw het meest bekneld wordt. De zenuw vertakt zich namelijk. Eén tak loopt naar de binnenkant van de hak, één naar de onderzijde van de voet (nervus plantaris medialis) en één naar de buitenzijde van de voet (nervus plantaris lateralis).

Bij schade aan de nervus plantaris medialis is er vooral sprake van een brandend, prikkend gevoel aan de binnenzijde van de voet en de eerste 3 tenen. Deze zenuw zorgt normaal gesproken voor het buigen van de tenen. Als deze zenuwtak is aangedaan, gaat dit dan ook vaak moeizaam.  Bij schade aan de nervus plantaris lateralis, zijn er vooral klachten aan de buitenkant, buiten-onderkant en de 4e en 5^eteen van de voet. Ook deze zenuw zorgt voor het buigen van de tenen. Ook hier is bij beschadiging vaak verschil in kracht met de andere zijde waarneembaar.

De symptomen hangen af van de mate van schade aan de zenuw. Geringe druk op de zenuw kan al zorgen voor lokale zwelling en een ontstekingsreactie. Bij langdurige druk  zal de schade ernstiger zijn en zal het herstel langer duren.

Onderzoek en diagnose bij tarsale tunnelsyndroom

Een tarsaal tunnel syndroom komt niet zo heel vaak voor en wordt dan ook niet altijd direct goed diagnosticeerd. De eerste aanwijzingen van deze aandoening zijn pijn en spierzwakte van de tenen bij buigen. Om dit syndroom te kunnen vaststellen wordt neurologisch onderzoek gedaan. Hierbij is het teken van Tinel positief. Bij deze test wordt er met een reflexhamer op de tarsale tunnel geklopt. Bij kenmerkende uitstralende pijn, is deze test positief. Ook wordt er vaak een vermindert gevoel gevonden in de huid van de voetzool en soms is er sprake van verminderde spieropbouw (atrofie) van de voetspieren.

Bij het bewegingsonderzoek geeft het naar buiten bewegen van de voet (pronatie) verergering van de klachten en de tegenovergestelde beweging (supinatie) vermindering van de klachten.

Door middel van specifiek zenuw onderzoek, elektro diagnostische onderzoeken, kan de diagnose bevestigd worden. Ook andere aandoeningen, zoals fascitis plantaris of een hernia in de lage rug, kunnen soortgelijke symptomen veroorzaken. Deze aandoeningen moeten uitgesloten worden.

Conservatieve behandeling tarsale tunnelsyndroom

Conservatief dient er eerst gekeken te worden naar de voetenstand. Dit kan gedaan worden door de podotherapeut. Door het corrigeren van de voetstand  kan de druk op de zenuw te verminderd worden. Ook het dragen van goede schoenen kan helpen.

Ook kunnen er lokaal corticosteroïden ingespoten worden om de druk onder het retinaculum musculorum flexorum  tijdelijk doen verminderen. Er kan gebruik gemaakt worden van pijnstillende crèmes en er kunnen anti-neuropathische pijn medicijnen worden gegeven.

Verder moet de belasting bekeken worden en moet overbelasting voorkomen worden. Een goede trainingsopbouw is hierbij noodzakelijk.

Operatieve behandeling tarsale tunnelsyndroom

Ook operatief kan de druk op de zenuw weggenomen worden. Dit geeft meestal een blijvende verbetering. Er wordt een sneetje gemaakt achter de binnenste enkelknobbel, zodat de zenuwbundel zichtbaar wordt. De n. tibialis moet bewogen worden en de andere zenuwen moeten losgemaakt worden. De beknelde zenuw wordt weer vrij gemaakt. Vaak wordt er gebruik gemaakt van een plaatselijke verdoving.